############################################################# ## ## Form name : SPITEX_RAIHC_SDA ## Form version : V1 ## ############################################################# Date : 24.9.2019 CHAA1 (AA1. Raison de l'admission) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = 1 = Admission 2 = 2 = Engagement interrompu ------------------------------------------------------------------------------------ iB2 (AA2. Date d'ouverture du dossier) Type : date ------------------------------------------------------------------------------------ CHAA3 (AA3. Personne ou institution qui adresse la demande) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Proches 1 = 1 = Medecin de famille ou autre service medical ambulatoire 2 = 2 = Hopital, etablissement pour patients hospitalises, y compris psychiatrie 3 = 3 = Hopital/service de readaptation 4 = 4 = Etablissement medico-social 5 = 5 = Autres organisations de soin et d'aide a domicile 6 = 6 = Autorites (APEA, service sociale) 7 = 7 = La personne elle-meme 8 = 8 = Autres Rules: Include question rules: Value 8 (8 = Autres) activates question(s) - OTHER_CHAA3 (Specifiez autre personne, institution) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_CHAA3 (Specifiez autre personne, institution) Type : string Depends on question(s): CHAA3 ------------------------------------------------------------------------------------ iA2 (BB2. Sexe) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Masculin 2 = 2 = Feminin 3 = 3 = Autres ------------------------------------------------------------------------------------ iA3 (A3. Date de naissance) Type : integer ------------------------------------------------------------------------------------ iA4 (BB4. Etat civil) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Celibataire 2 = 2 = Marie(e), partenariat enregistre 3 = 3 = Veuf / Veuve 4 = 4 = Divorce(e) ------------------------------------------------------------------------------------ iA5d (BB5b. Numero dossier interne) Type : string ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7a (BB7a. Caisse maladie assurance de base) Type : string ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7b (BB7b. Caisse maladie assurance complementaire) Type : string Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7c (BB7c. Assurance-accidents, Assurance-invalidite, Assurance militaire) Type : string Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ iA11b (BB9. Type de residence ou hebergement au moment de l'evaluation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Maison privee/appartement/chambre louee 2 = 2 = Appartement protege ou avec encadrement 3 = 3 = Etablissement pour personnes ayant une maladie mentale - ex. foyers pour malades mentaux 4 = 4 = Foyer pour personnes en situation d'handicap physique 5 = 5 = Hebergement pour personnes en situation d'handicap mental 6 = 6 = Hopital ou unite psychiatrique 7 = 7 = Sans domicile (avec ou sans refuge) 8 = 8 = Etablissement medico-social 9 = 9 = Hopital/service de readaptation 10 = 10 = Etablissment de fin de vie/service de soins palliatifs 11 = 11 = Hopital de soins aigus 12 = 12 = Etablissement correctionnel 13 = 13 = Autre ------------------------------------------------------------------------------------ iA12a (BB10a. Conditions d'habitation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Seul(e) 2 = 2 = Avec conjoint(e)/partenaire uniquement 3 = 3 = Avec conjoint(e)/partenaire et autres (enfants, parents, amis) 4 = 4 = Avec enfant(s), mais sans conjoint-e/partenaire 5 = 5 = Avec parent(s) ou curateur(s) 6 = 6 = Avec frere(s) ou soeur(s) 7 = 7 = Avec d'autres membres de la famille 8 = 8 = Avec une ou plusieurs personnes non-parentes ------------------------------------------------------------------------------------ iA12b (BB10b. Par rapport a il y a 90 jours (ou depuis la derniere evaluation si celle-ci est plus recente) la personne vit maintenant avec quelqu'un de nouveau?) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iA13 (BB11. Temps depuis la derniere hospitalisation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'hospitalisation au cours des 90 derniers jours 1 = 1 = Il y a 31-90 jours 2 = 2 = Il y a 15-30 jours 3 = 3 = Il y a 8-14 jours 4 = 4 = Au cours des 7 derniers jours 5 = 5 = Est hospitalise(e) actuellement ------------------------------------------------------------------------------------ CHB3 (BB12. Nationalite) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = 1 = Suisse 2 = 2 = Autre, laquelle Rules: Include question rules: Value 2 (2 = Autre, laquelle) activates question(s) - OTHER_CHB3 (Autre Nationalite) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_CHB3 (Autre Nationalite) Type : string Depends on question(s): CHB3 ------------------------------------------------------------------------------------ iB4 (BB13. Langue usuelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Suisse allemand 2 = 2 = Francais 3 = 3 = Italien 4 = 4 = Romanche 5 = 5 = Allemand 6 = 6 = Anglais 7 = 7 = Portugais 8 = 8 = Espagnol 9 = 9 = Albanais 10 = 10 = Croate 11 = 11 = Serbe 12 = 12 = Arabe 13 = 13 = Kurde 14 = 14 = Turc 15 = 15 = Tamoul 16 = 16 = Chinois 17 = 17 = Russe 18 = 18 = Hindi 19 = 19 = Tigrigna 20 = 20 = Somalien 21 = 21 = Autre, laquelle Rules: Include question rules: Value 21 (21 = Autre, laquelle) activates question(s) - OTHER_iB4 (Specifiez autre langue) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_iB4 (Specifiez autre langue) Type : string Depends on question(s): iB4 ------------------------------------------------------------------------------------ iB11 (BB14. Interprete necessaire) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB5a (BB15a. Etablissement de soins de longue duree) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB5b (BB15b. Appartement protege ou avec encadrement) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB5e (BB15c. Etablissement pour personnes avec une maladie mentale - par ex. foyers pour malades mentaux) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB5c (BB15d. Hopital ou unite psychiatrique) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB5d (BB15e. Etablissement pour personnes avec un handicap mental) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ CHBB16 (BB16. Estimation de la situation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Situation d'aide et de soins somatique 2 = 2 = Situation d'aide et de soins psychiatrique 3 = 3 = Situation d'aide et de soins palliative 4 = 4 = Situation d'aide et de soins pediatrique 5 = 5 = Soin infirmier isole therapeutique - Administrer de l'heparine comme par ex. Fraxiparine, refection de pansement, gouttes ophtalmiques, bas de contention, etc. 6 = 6 = Situation d'aide temporaire (prestations d'aide et de soutien a domicile) - Soutien temporaire pour le menage par le service ASD, jusqu'a 3 mois en cas de defaillance ou d'atteinte de la sante de la personne responsable du menage, suite a une maladie, un accident, une grossesse, une naissance 7 = 7 = La personne refuse l'evaluation des besoins - Un refus de l'evaluation des besoins par la cliente - par ex. pour des raisons de couts -, alors qu'elle serait indiquee selon les directives du SAD, sera documente ici. ------------------------------------------------------------------------------------ CHBB17b (BB17b. Date a laquelle la evaluatrice atteste que l'evaluation et terminee) Type : date ------------------------------------------------------------------------------------