############################################################# ## ## Form name : SPITEX_RAIHC_SDA ## Form version : V1 ## ############################################################# Date : 24.9.2019 CHAA1 (AA1. Eroffnungsgrund) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = 1 = Eintritt in die Spitexorganisation 2 = 2 = Einsatzabbruch ------------------------------------------------------------------------------------ iB2 (AA2. Datum der Eroffnung des Dossiers ) Type : date ------------------------------------------------------------------------------------ CHAA3 (AA3. Anmeldende Person, Institution) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Angehorige 1 = 1 = Hausarzt, Hausarztin, oder anderer ambulanter arztlicher Dienst 2 = 2 = Spital, stationare Einrichtung inkl. Psychiatrie 3 = 3 = Rehabilitationsklinik 4 = 4 = Alters- und Pflegeheim 5 = 5 = Andere Spitexorganisation 6 = 6 = Behorden (z.B. KESP, Sozialdienst, etc.) 7 = 7 = Person selber 8 = 8 = Andere Rules: Include question rules: Value 8 (8 = Andere) activates question(s) - OTHER_CHAA3 (Andere Person, Institution) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_CHAA3 (Andere Person, Institution) Type : string Depends on question(s): CHAA3 ------------------------------------------------------------------------------------ iA2 (BB2. Geschlecht) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Mannlich 2 = 2 = Weiblich 3 = 3 = Andere ------------------------------------------------------------------------------------ iA3 (A3. Geburtsdatum) Type : integer ------------------------------------------------------------------------------------ iA4 (BB4. Zivilstand) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Ledig 2 = 2 = Verheiratet, eingetragene Partnerschaft 3 = 3 = Verwitwet 4 = 4 = Geschieden ------------------------------------------------------------------------------------ iA5d (BB5b. Interne Fallnummer) Type : string ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7a (BB7a. Krankenkasse: Grundversicherung) Type : string ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7b (BB7b. Krankenkasse: Zusatzversicherung) Type : string Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7c (BB7c. Invaliden-, Unfall-, Militarversicherung) Type : string Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ iA11b (BB9. Wohnsituation zur Zeit der Abklarung) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Privathaus/Eigentums-/Mietwohnung/gemietetes Zimmer 2 = 2 = Wohnung mit integrierten Dienstleistungen 3 = 3 = Einrichtung fur Personen mit psychischen Problement, z.B. Wohngruppen fur Menschen mit psychischen Erkrankungen 4 = 4 = Wohngemeinschaft fur Personen mit korperlicher Behinderung 5 = 5 = Einrichtung fur Personen mit geistiger Behinderung 6 = 6 = Psychiatrische Klinik oder Abteilung 7 = 7 = Obdachlos (mit oder ohne Obdachlosenunterkunft) 8 = 8 = Alters- und Pflegeheim 9 = 9 = Rehabilitationsklinik/-abteilung 10 = 10 = Hospiz/Palliativstation 11 = 11 = Akutklinik/-abteilung 12 = 12 = Justizvollzuganstalt 13 = 13 = Sonstiges ------------------------------------------------------------------------------------ iA12a (BB10a. Form des Zusammenlebens) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Alleine 2 = 2 = Ausschliesslich mit Partner/in 3 = 3 = Mit Partner/in und anderen (Kinder, Eltern, Freunde) 4 = 4 = Mit Kindern, ohne Partner/in 5 = 5 = Mit Eltern oder Erziehungsberechtigten 6 = 6 = Mit Geschwistern 7 = 7 = Mit anderen Verwandten 8 = 8 = Mit einem oder mehreren Nicht-Verwandten ------------------------------------------------------------------------------------ iA12b (BB10b. Lebt die Person neu mit jemand anderem zusammen (im Vergleich zu vor 90 Tagen oder seit der letzten Beurteilung)) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Nein 1 = 1 = Ja ------------------------------------------------------------------------------------ iA13 (BB11. Zeit seit dem letzten Spitalaufenthalt) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Kein Spitalaufenthalt in den letzten 90 Tagen 1 = Vor 31-90 Tagen 2 = 2 = Vor 15-30 Tagen 3 = 3 = Vor 8-14 Tagen 4 = 4 = In den letzten 7 Tagen 5 = 5 = Ist aktuell hospitalisiert ------------------------------------------------------------------------------------ CHB3 (BB12. Staatsangehorigkeit) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = 1 = Schweiz 2 = 2 = Andere, welche: Rules: Include question rules: Value 2 (2 = Andere, welche:) activates question(s) - OTHER_CHB3 (Andere Staatsangehorigkeit) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_CHB3 (Andere Staatsangehorigkeit) Type : string Depends on question(s): CHB3 ------------------------------------------------------------------------------------ iB4 (BB13. Ublicherweise gesprochene Sprache) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Schweizerdeutsch 2 = 2 = Franzosisch 3 = 3 = Italienisch 4 = 4 = Ratoromanisch 5 = 5 = Hochdeutsch 6 = 6 = Englisch 7 = 7 = Portugiesisch 8 = 8 = Spanisch 9 = 9 = Albanisch 10 = 10 = Kroatisch 11 = 11 = Serbisch 12 = 12 = Arabisch 13 = 13 = Kurdisch 14 = 14 = Turkisch 15 = 15 = Tamilisch 16 = 16 = Chinesisch 17 = 17 = Russisch 18 = 18 = Hindi 19 = 19 = Tigrinya 20 = 20 = Somalisch 21 = 21 = Andere, welche Rules: Include question rules: Value 21 (21 = Andere, welche) activates question(s) - OTHER_iB4 (Andere Sprache) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_iB4 (Andere Sprache) Type : string Depends on question(s): iB4 ------------------------------------------------------------------------------------ iB11 (BB14. Ubersetzer/in notwendig) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Nein 1 = 1 = ja ------------------------------------------------------------------------------------ iB5a (BB15a. Alters- und Pflegeheim) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Nein 1 = 1 = ja ------------------------------------------------------------------------------------ iB5b (BB15b. Begleitetes oder betreutes Wohnen) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Nein 1 = 1 = ja ------------------------------------------------------------------------------------ iB5e (BB15c. Einrichtung fur Personen mit psychischen Problemen, z.B. Wohngruppen fur Menschen mit psychischen Erkrankungen) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Nein 1 = 1 = ja ------------------------------------------------------------------------------------ iB5c (BB15d. Psychiatrische Klinik oder Psychiatrieabteilung eines Spitals) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Nein 1 = 1 = ja ------------------------------------------------------------------------------------ iB5d (BB15e. Einrichtung fur Personen mit einer geistigen Behinderung) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Nein 1 = 1 = ja ------------------------------------------------------------------------------------ CHBB16 (BB16. Einschatzung der Situation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Somatische Pflege- und Betreuungssituation 2 = 2 = Psychiatrische Pflege- und Betreuungssituation 3 = 3 = Palliative Pflege- und Betreuungssituation 4 = 4 = Padiatrische Pflege- und Betreuungssituation 5 = 5 = Isoliert-therapeutische Pflegesituation - Heparin verabreichen (z.B. Fraxiparin), Verbandwechsel, Augentropfen, Stutzstrumpfe, etc: 6 = 6 = Vorubergehende Betreuungssituation (Hauswirtschaftliche Leistungen) - Vorubergehende Unterstutzung im Haushalt durch die Spitexorganisation von bis zu drei Monaten bei Ausfall oder gesundheitlicher Beeintrachtigung der haushaltfuhrenden Person infolge Krankheit, Unfall, Wochenbett/Schwangerschaft/Geburt. 7 = 7 = Klientin lehnt eine umfassende Bedarfsabklarung ab - Falls die Klientin eine Bedarfsabklarung ablehnt, obwohl dies gemass den Richtlinien der Spitex angezeigt ware, kann dieser Umstand hier dokumen-tiert werden. ------------------------------------------------------------------------------------ CHBB17b (BB17b. Abschluss der Dokumentation) Type : date ------------------------------------------------------------------------------------