############################################################# ## ## Form name : SPITEX_RAIHC_CMH ## Form version : V2 ## ############################################################# Date : 24.9.2019 iA2 (A2. Sexe) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Masculin 2 = 2 = Feminin 3 = 3 = Autre ------------------------------------------------------------------------------------ iA3 (A3. Date de naissance) Type : integer ------------------------------------------------------------------------------------ iA4 (A4. Etat civil) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Celibataire 2 = 2 = Marie(e), partenariat enregistre 3 = 3 = Veuf/Veuve 4 = 4 = Divorce(e) ------------------------------------------------------------------------------------ iA5d (A5b. Numero dossier interne) Type : string ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7a (A7a. Caisse maladie assurance de base) Type : string ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7b (A7b. Caisse maladie assurance complementaire) Type : string Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ CHA7c (A7c. Assurance-accident, Assurance-invalidite, Assurance militaire) Type : string Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ iA8 (A8. Raison de l'evaluation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Evaluation initiale (premiere admission ou premiere evaluation) 2 = 2 = Reevaluation periodique 3 = 3 = Evaluation de retour (p.ex. apres sejour stationnaire) 4 = 4 = Reevaluation suite a un changement significatif de l'etat de sante ou du fonctionnement 6 = 6 = Engagement interrompu 7 = 7 = Autre (p.ex. etude) Rules: Include question rules: Value 2 (2 = Reevaluation periodique) activates question(s) - iR1 (S3. Atteinte d'objectifs (ne remplir que lors d'une reevaluation)) Value 4 (4 = Reevaluation suite a un changement significatif de l'etat de sante ou du fonctionnement) activates question(s) - iR1 (S3. Atteinte d'objectifs (ne remplir que lors d'une reevaluation)) ------------------------------------------------------------------------------------ iA9 (A9. Date de debut de l'evaluation) Type : date ------------------------------------------------------------------------------------ CASE_NUMBER (Numero dossier) Type : string ------------------------------------------------------------------------------------ AKTIVIERT (Active) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = non 1 = 1 = oui ------------------------------------------------------------------------------------ iA18a (A11a. Peut consentir a un traitement) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iA18c (A11b. Peut donner des informations sur son anamnese) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iA18b (A11c. Capable de gerer ses biens) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iA18d (A11d. A un mandataire special responsable des decisions relatives aux soins personnels et aux finances) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ CHA11e (A11e. Existe-il une curatelle d'accompagnement, de representation de cooperation ou une curatelle de portee generale?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iA11b (A12. Type de residence ou hebergement au moment de l'evaluation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Maison privee/appartement/chambre louee 2 = 2 = Appartement protege ou avec encadrement 3 = 3 = Etablissement pour personnes ayant une maladie mentale - ex. foyers pour malades mentaux 4 = 4 = Foyer pour personnes en situation d'handicap physique 5 = 5 = Hebergement pour personnes en situation d'handicap mental 6 = 6 = Hopital ou unite psychiatrique 7 = 7 = Sans domicile (avec ou sans refuge) 8 = 8 = Etablissement medico-social 9 = 9 = Hopital/service de readaptation 10 = 10 = Etablissement de fin de vie/service de soins palliatifs 11 = 11 = Hopital de soins aigus 12 = 12 = Etablissement correctionnel 13 = 13 = Autre ------------------------------------------------------------------------------------ iA12a (A13. Conditions d'habitation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Seul(e) 2 = 2 = Avec conjoint(e)/partenaire uniquement 3 = 3 = Avec conjoint(e)/partenaire et autres (enfants, parents, amis) 4 = 4 = Avec enfant(s), mais sans conjoint(e)/partenaire 5 = 5 = Avec parent(s) ou curateur(s) 6 = 6 = Avec frere(s) ou soeur(s) 7 = 7 = Avec d'autres membres de la famille 8 = 8 = Avec une ou plusieurs personnes non-parentes ------------------------------------------------------------------------------------ iB12 (A14. Instabilite residentielle au cours des 2 DERNIERES ANNEES) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB10a (B1a. Danger ou menace envers soi-meme) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB10b (B1b. Danger ou menace envers les autres) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB10c (B1c. Incapacite a s'autosoigner a cause d'une maladie psychiatrique) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB10d (B1d. Problematique d'addiction/de dependance) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB10e (B1e. Symptomes psychiatriques specifiques) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iB10f (B1f. Implication dans des activites criminelles ou raisons medico-legales) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ IV_DATE_QUESTION (B2. Date d'ouverture du dossier) Type : date ------------------------------------------------------------------------------------ CHB3 (B3. Nationalite) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Suisse 2 = 2 = Autre, laquelle Rules: Include question rules: Value 2 (2 = Autre, laquelle) activates question(s) - OTHER_CHB3 (Specifiez autre nationalite (ex. Allemagne, Espagne)) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_CHB3 (Specifiez autre nationalite (ex. Allemagne, Espagne)) Type : string Depends on question(s): CHB3 ------------------------------------------------------------------------------------ iB4 (B4. Langue usuelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Suisse allemand 2 = 2 = Francais 3 = 3 = Italien 4 = 4 = Romanche 5 = 5 = Allemand 6 = 6 = Anglais 7 = 7 = Portugais 8 = 8 = Espagnole 9 = 9 = Albanais 10 = 10 = Croate 11 = 11 = Serbe 12 = 12 = Arabe 13 = 13 = Kurde 14 = 14 = Turc 15 = 15 = Tamoul 16 = 16 = Chinois 17 = 17 = Russe 18 = 18 = Hindi 19 = 19 = Tigrigna 20 = 20 = Somalien 21 = 21 = Autre, laquelle Rules: Include question rules: Value 21 (21 = Autre, laquelle) activates question(s) - OTHER_iB4 (Specifiez autre langue) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_iB4 (Specifiez autre langue) Type : string Optional question Depends on question(s): iB4 ------------------------------------------------------------------------------------ iB11 (B5. Interprete necessaire) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iV4 (B6a. Temps ecoule depuis dernier contact ambulatoire avec une institution psychiatrique ou avec un professionnel - dans l'annee ecoulee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact dans l'annee ecoulee 1 = 1 = 31 jours ou plus 2 = 2 = 30 jours ou moins 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iV8 (B6b. Temps ecoule depuis la derniere sortie d'une clinique (ou hopital) psychiatrique) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de sejour dans une clinique (ou hopital) psychiatrique au cours des 90 derniers jours 1 = 1 = Sortie il y a plus de 30 jours 2 = 2 = Sortie au cours des 15-30 derniers jours 3 = 3 = Sortie au cours des 8-14 derniers jours 4 = 4 = Sortie au cours des 7 derniers jours 5 = 5 = Actuellement dans une clinique psychiatrique 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iV1 (B6c. Nombre d'hospitalisations en clinique ou hopital psychiatrique au cours des 2 dernieres annees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucune 1 = 1 = 1-2 2 = 2 = 3 ou plus 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE5 (B6d. Nombre d'admissions psychiatriques au cours de toute la vie) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucune 1 = 1 = 1-3 2 = 2 = 4-5 3 = 3 = 6 ou plus 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iV6 (B6e. Age lors du premier sejour en hopital ou clinique psychiatrique, superieur ou egal a 24 heures) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = 1-14 ans 2 = 2 = 15-24 ans 3 = 3 = 25-44 ans 4 = 4 = 45-64 ans 5 = 5 = 65+ ans 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iV7 (B6f. Admission d'office dans une clinique psychiatrique contre la volonte de la personne (HO)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1f (C1a. Visage exprimant tristesse, douleur ou inquietude) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1g (C1b. Pleure, sanglote) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1l (C1c. Baisse d'energie) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1a (C1d. Tient des propos negatifs sur le sens de la vie) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1m (C1e. Auto-depreciation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1n (C1f. Expression de culpabilite ou de honte) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1o (C1g. Expression de desespoir) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1p (C1h. Estimation de soi surhaussee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1q (C1i. Energie accentuee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1r (C1j. Irritabilite) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1s (C1k. Sociabilite augmentee ou hypersexualite) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1t (C1l. Besoin imperieux de parler ou fuite des idees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1u (C1m. Labilite affective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1v (C1n. Humeur emoussee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1e (C1o. Episodes repetes d'anxiete (non lies a la sante)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1c (C1p. Expressions (egalement non verbale) de craintes paraissant non fondees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1w (C1q. Pensees obsessionnelles) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1x (C1r. Acte compulsif) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1y (C1s. Pensees intrusives ou flashback) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1z (C1t. Trouble panique) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1aa (C1u. Hallucinations) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1bb (C1v. Hallucinations imperieuses) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1cc (C1w. Delire) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1dd (C1x. Trouble de la pensee formelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1k (C1y. Expression d'un manque de joie de vivre - egalement non verbale (anhedonie)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1i (C1z. Abandon des activites jusqu'alors appreciees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1ee (C1aa. Manque de motivation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1j (C1bb. Interactions sociales reduites) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1d (C1cc. Plaintes somatiques repetees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1h (C1dd. Expressions repetees que quelque chose de terrible va arriver) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1b (C1ee. Colere continuelle envers soi-meme ou envers les autres) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1ff (C1ff. Mouvements inhabituels ou anormaux) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1gg (C1gg. Hygiene) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1hh (C1hh. Difficultes d'endormissement et a dormir de facon continue) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE1ii (C1ii. Hypersomnie (trop de sommeil)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE6 (C2. Troubles du sommeil en cas d'hypomanie ou de manie) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un an 3 = 3 = Il y a entre 8-30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4-7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE7 (C3. Degre de conscience de la personne concernant son probleme de sante mentale/son trouble psychiatrique) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Totale 1 = 1 = Limitee 2 = 2 = Aucune ------------------------------------------------------------------------------------ iE2a (C4a. Peu d'interet ou de plaisir pour les choses qui d'habitude vous rejouissent?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas manifeste au cours des 3 derniers jours 1 = 1 = Pas manifeste au cours des 3 derniers jours, mais ressent souvent ces sentiments 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 8 = 8 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE2b (C4b. Anxieuse, agitee, inquiete) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas manifeste au cours des 3 derniers jours 1 = 1 = Pas manifeste au cours des 3 derniers jours, mais ressent souvent ces sentiments 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 8 = 8 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE2c (C4c. Triste, abattue, sans espoir) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas manifeste au cours des 3 derniers jours 1 = 1 = Pas manifeste au cours des 3 derniers jours, mais ressent souvent ces sentiments 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 8 = 8 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW1 (D1. Alcool - nombre le plus eleve de boissons alcoolisees absorbees lors d'une seule occasion au cours des 14 derniers jours) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucun 1 = 1 = 1 2 = 2 = 2-4 3 = 3 = 5 ou plus 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW2 (D2. Nombre de jours au cours des 30 derniers jours avec une consommation toxique d'alcool (ivresse)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucun 1 = 1 = 1 jour 2 = 2 = 2-8 jours 3 = 3 = 9 jours ou plus, pas chaque jour 4 = 4 = Chaque jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW3a (D3a. Inhalants) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW3b (D3b. Hallucinogenes) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW3c (D3c. Cocaine ou crack) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW3d (D3d. Stimulants) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW3e (D3e. Opiaces (y compris les produits synthetiques)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW3f (D3f. Cannabis) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW4 (D4. Drogues intraveineuses) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais utilisees 1 = 1 = Utilisees il y a plus de 30 jours 2 = 2 = Utilisees au cours des 30 derniers jours, sans partage de seringue 3 = 3 = Utilisees au cours des 30 derniers jours avec partage de seringue 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW6a (D5a. La personne eprouve le besoin ou a ete incitee par autrui a reduire sa consommation d'alcool ou de drogues, ou encore d'autres personnes sont preoccupees par l'usage de ces substances) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW6b (D5b. La personne s'est indignee des critiques d'autres personnes a propos de sa consommation d'alcool ou de drogues) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW6c (D5c. La personne exprime des sentiments de culpabilite relatifs a sa consommation d'alcool ou de drogues) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW6d (D5d. La personne a besoin de l'alcool ou des drogues au reveil pour calmer ses nerfs ou pour pouvoir < ouvrir les yeux >) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW6e (D5e. La personne pense que son environnement social encourage ou facilite sa consommation d'alcool ou de drogues) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW5 (D6. Syndrome de sevrage) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Leger - symptomes precoces d'un sevrage (par ex. agitation, tremblement, envie de substance, symptomes digestifs, peur, irritabilite, hostilite, reves agites) 2 = 2 = Modere - aggravation des symptomes precoces tels que la faiblesse, la transpiration, les bouffees de chaleur, les vertiges, les contractions musculaires 3 = 3 = Severe- symptomes tardifs du sevrage par ex. epuisement, crampes, tremor, palpitations/tachycardie, desorientation, hyperventilation ------------------------------------------------------------------------------------ iW11 (D7. Un diagnostic de dependance a l'alcool, aux drogues ou aux medicaments pour la personne n'a-t-il jamais ete pose?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW10 (D8. Consommation de cafeine) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de cafe ou de boissons cafeinees 1 = 1 = 1-2 tasses de cafe ou 1-4 boissons cafeinees 2 = 2 = 3-5 tasses de cafe ou 5-9 boissons cafeinees 3 = 3 = 6 tasses de cafe ou plus ou 10 boissons cafeinees ou plus 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iJ8a (D9. La personne fume quotidiennement) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Pas au cours des 3 derniers jours, habituellement chaque jour 2 = 2 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iW8 (D10. La personne a joue ou parie de maniere excessive sans pouvoir se controler au cours des 90 derniers jours) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX1c (E1a. A evoque un acte d'automutilation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX1a (E1b. Derniere tentative d'automutilation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX1b (E2. L'intention de la tentative d'automutilation etait de se tuer) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Pas de tentative 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX1d (E3a. La famille, l'aidant, un(e) ami(e) ou l'equipe soignante pensent qu'il existe un risque d'automutilation chez la personne) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iX1e (E3b. Suicide planifie - a formule des plans concrets de passage a l'acte au cours des 30 derniers jours) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iX2c (E4a. Idees de violence) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX2b (E4b. Intimidation ou menaces de violence envers les autres) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX2a (E4c. Violence contre autrui) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX3 (E5. Antecedents comme auteur de violence sexuelle ou de sevices sexuels) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX4 (E6. Troubles de comportement extreme) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui, mais pas manifeste au cours des 7 derniers jours 2 = 2 = Oui, manifeste au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iX10 (E7. A-t-on ordonne des mesures officielles?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE3a (F1a. Deambulation/errance) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE3b (F1b. Agressivite verbale) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE3c (F1c. Agressivite physique) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE3d (F1d. Comportement socialement inapproprie) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iE3e (F1e. Resistance aux soins) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste chaque jour au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iC1 (G1. Facultes cognitives pour les decisions courantes) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - decisions logiques, raisonnables et sures 1 = 1 = Independance alteree - quelques difficultes dans des situations nouvelles uniquement 2 = 2 = Deficience legere - dans des situations recurrentes, decisions peu fiables ou dangereuses, dans ce cas a besoin d'indications ou de surveillance 3 = 3 = Deficience moderee - decisions constamment peu fiables ou dangereuses; a besoin d'indications/surveillance dans ces situations 4 = 4 = Deficience importante - ne prend que rarement ou jamais de decisions 5 = 5 = Pas de conscience decelable, statut comateux ------------------------------------------------------------------------------------ iC2a (G2a. Memoire a court terme) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de probleme de memoire 1 = 1 = Probleme de memoire ------------------------------------------------------------------------------------ iC2b (G2b. Memoire procedurale) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de probleme de memoire 1 = 1 = Probleme de memoire ------------------------------------------------------------------------------------ iC3a (G3a. Facilement distraite) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Comportement non present 1 = 1 = Comportement present, coherent avec le fonctionnement habituel 2 = 2 = Comportement present, mais semble different du fonctionnement habituel (p. ex. apparition recente ou deterioration, different d'il y a quelques semaines) ------------------------------------------------------------------------------------ iC3b (G3b. Episodes de discours incoherent) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Comportement non present 1 = 1 = Comportement present, coherent avec le fonctionnement habituel 2 = 2 = Comportement present, mais semble different du fonctionnement habituel (p. ex. apparition recente ou deterioration, different d'il y a quelques semaines) ------------------------------------------------------------------------------------ iC3c (G3c. Fonctions mentales variant en cours de journee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Comportement non present 1 = 1 = Comportement present, coherent avec le fonctionnement habituel 2 = 2 = Comportement present, mais semble different du fonctionnement habituel (p. ex. apparition recente ou deterioration, different d'il y a quelques semaines) ------------------------------------------------------------------------------------ iC4 (G4. Changement aigu des capacites cognitives en comparaison avec l'etat habituel de la personne) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iC5 (G5. Changement de facultes cognitives pour les decisions courantes par rapport a il y a 90 jours) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Ameliore 1 = 1 = Pas de modification 2 = 2 = Deteriore 8 = 8 = Incertain ------------------------------------------------------------------------------------ iG1aa (H1aa. Preparation des repas - Performance effective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1ab (H1ab. Preparation des repas - Capacite presumee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1ba (H1ba. Menage courant - Performance effective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1bb (H1bb. Menage courant - Capacite presumee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1ca (H1ca. Gestion de l'argent - Performance effective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1cb (H1cb. Gestion de l'argent - Capacite presumee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1da (H1da. Gestion des medicaments - Performance effective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1db (H1db. Gestion des medicaments - Capacite presumee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1ea (H1ea. Usage du telephone - Performance effective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1eb (H1eb. Usage du telephone - Capacite de presumee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1ga (H1fa. Faire les courses - Performance effective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1gb (H1fb. Faire les courses - Capacite presumee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule ------------------------------------------------------------------------------------ iG1ha (H1ga. Utilisation des moyens de transport - Performance effective) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG1hb (H1gb. Utilisation des moyens de transport - Capacite de presumee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide requise a quelques occasions 4 = 4 = Aide considerable - Aide requise tout au long de l'activite, mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite seule 5 = 5 = Aide maximale - Aide requise tout au long de l'activite et la personne effectue moins de 50 % de l'activite seule 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG2b (H2a. Hygiene personnelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG2f (H2b. Deplacement a l'interieur sur le meme etage (a pied ou avec chaise roulante)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG2g (H2c. Transfert sur les toilettes) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG2h (H2d. Utilisation des toilettes) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG2j (H2e. S'alimenter, boire) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG2d (H2f. S'habiller la partie inferieure du corps) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ CHH2g (H2g. Transfert lit/chaise, se mettre debout) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG2a (H2h. Bain, douche) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ CHH2i (H2i. Deplacement a l'exterieur (avec/sans chaise roulante)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Independance - Aucune aide, preparation ou supervision 1 = 1 = Independance avec aide pour la preparation seulement - Une fois l'objet ou le dispositif place a portee de main, aucune aide physique ou supervision n'est requise au cours de chacune des occurrences 2 = 2 = Supervision - Surveillance ou indications requises 3 = 3 = Aide limitee - Aide physique pour guider les mouvements des membres ou aide sans soutien du poids 4 = 4 = Aide considerable - Aide d'un seul aidant requise pour soutenir le poids (y compris les membres), mais la personne effectue 50% ou plus de l'activite 5 = 5 = Aide maximale - Aide de deux aidants ou plus requise pour soutenir le poids (y compris les membres), OU aide requise au soutien du poids pour plus de 50% de l'activite 6 = 6 = Dependance totale - Activite entierement effectuee par d'autres personnes au cours de la periode evaluee 8 = 8 = L'activite n'a pas eu lieu au cours de la periode evaluee ------------------------------------------------------------------------------------ iG6a (H3. Endurance) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucun 1 = 1 = Moins de 1 heure 2 = 2 = 1 - 2 heures 3 = 3 = 3 - 4 heures 4 = 4 = Plus de 4 heures ------------------------------------------------------------------------------------ iG7a (H4a. La personne se sent capable d'atteindre une independance accrue pour les AVQ et les AIVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iG7b (H4b. Les aidants professionnels estiment que la personne peut atteindre une independance accrue pour les AVQ et les AIVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iG8a2 (H5. Changement de performance des AVQ: La performance de la personne dans les AVQ a-t-elle change par rapport a il y a 90 jours (ou depuis la derniere evaluation si celle-ci est plus recente)?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Ameliore 1 = 1 = Pas de modification 2 = 2 = Deteriore 8 = 8 = Incertain ------------------------------------------------------------------------------------ iD1 (I1. Se faire comprendre) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Est comprise - Exprime ses idees sans difficulte 1 = 1 = Est habituellement comprise - Difficultes a trouver ses mots ou a aller au bout de sa pensee ; MAIS si on laisse du temps, peu ou pas d'aide requise 2 = 2 = Est souvent comprise - Difficulte a trouver ses mots ou a aller au bout de sa pensee ; ET aide en general necessaire 3 = 3 = Est parfois comprise - Capacite limitee a l'expression de demandes concretes 4 = 4 = rarement ou jamais comprise ------------------------------------------------------------------------------------ iD2 (I2. Capacite a comprendre les autres) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Comprend - Capacite de comprehension claire 1 = 1 = Comprend habituellement - Presente une incomprehension partielle du contenu ou de l'intention du message, MAIS comprend la majeure partie de la conversation 2 = 2 = Comprend souvent - Presente une incomprehension partielle du contenu ou de l'intention du message, MAIS peut souvent comprendre la conversation si l'autre repete ou explique ses propos 3 = 3 = Comprend parfois - Reagit de maniere adequate seulement a une communication simple et directe 4 = 4 = Comprend rarement ou jamais ------------------------------------------------------------------------------------ iD3a (I3. Audition) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Adequate - Aucune difficulte a suivre une conversation normale, a interagir avec les autres et/ou ecouter la television 1 = 1 = Difficulte legere - Difficulte dans certaines situations (p.ex. si l'interlocuteur parle a voie basse ou est a plus de 2 m) 2 = 2 = Difficulte moderee - Difficulte a entendre une conversation normale, requiert un environnement silencieux pour bien entendre 3 = 3 = Difficulte importante - Difficulte dans toutes les situations (requiert que l'interlocuteur parle tres fort ou tres lentement, ou encore dit que toutes les conversations sont indistinctes) 4 = 4 = Aucune audition ------------------------------------------------------------------------------------ iD4a (I4. Vision) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Adequate - Distingue les details, y compris les caracteres ordinaires des journaux/livres 1 = 1 = Difficulte legere - Ne lit que les gros caracteres des journaux/livres mais pas les caracteres normaux 2 = 2 = Difficulte moderee - Vision limitee, ne lit pas les titres des journaux mais reconnait les objets 3 = 3 = Difficulte importante - Semble suivre les objets des yeux, mais on ne sait pas si elle les reconnait, ne voit que les lumieres, les couleurs, les formes 4 = 4 = Aucune vision ------------------------------------------------------------------------------------ iJ7 (J1. Comment evaluez-vous votre sante en general?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Excellente 1 = 1 = Bonne 2 = 2 = Passable 3 = 3 = Mauvaise 8 = 8 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2c (J2a. Vertiges ou etourdissements) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2d (J2b. Demarche instable) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2e (J2c. Douleur a la poitrine) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2m (J2d. Reflux gastro-oesophagien) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2k (J2e. Constipation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2l (J2f. Diarrhee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2y (J2g. Bouche seche) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2gg (J2h. Hypersalivation, augmentation du flux salivaire) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2ff (J2i. Appetit augmente ou reduit) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2x (J2j. Nausees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2n (J2k. Vomissements) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2ii (J2l. Vision floue) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2jj (J2m. Somnolente pendant la journee) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2kk (J2n. Difficulte a uriner) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2ll (J2o. Autres etats) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2hh (J2p. Maux de tete) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2s (J2q. Oedeme peripherique) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ2dd (J2r. Convulsions) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non present 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifeste(e)(s) 1 jour au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifeste(e)(s) 2 jours au cours des 3 derniers jours 4 = 4 = Manifeste(e)(s) chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ3 (J3. Dyspnee (Essoufflement)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non presente 1 = 1 = Non presente au repos, mais presente uniquement lors d'effort modere 2 = 2 = Non presente au repos, presente lors d'effort quotidien leger 3 = 3 = Presente au repos ------------------------------------------------------------------------------------ iJ4 (J4. Asthenie (fatigue)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucune asthenie 1 = 1 = Legere - baisse d'energie, effectue tout de meme ses activites quotidiennes habituelles 2 = 2 = Moderee - n'est pas capable a cause d'une perte d'energie d'effectuer ses activites quotidiennes habituelles jusqu'au bout 3 = 3 = Importante - est incapable a cause d'une perte d'energie de commencer certaines activites quotidiennes habituelles 4 = 4 = Incapacite a cause d'une perte d'energie de commencer toute activite quotidienne habituelle ------------------------------------------------------------------------------------ iJ9a (J5a. Akathisie) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ9b (J5b. Dyskinesie) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ9c (J5c. Tremor) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ9d (J5d. Bradykinesie) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ9e (J5e. Rigidite) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ9f (J5f. Dystonie) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ9g (J5g. Demarche lente, traine les pieds) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ10b (J6. Fait etat de troubles persistants de la sexualite au cours des 30 DERNIERS JOURS) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iL4 (J7a. Problemes cutanes majeurs) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iL6 (J7b. Autres problemes cutanes ou lesion de la peau - par ex. hematomes, eruptions cutanees, demangeaisons, marbrures, herpes zoster, intertrigo, eczema) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iL7 (J8. Problemes de pieds) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucun probleme de pieds 1 = 1 = Problemes de pieds qui n'entrainent pas de difficulte a marcher 2 = 2 = Problemes de pieds qui restreignent de marcher 3 = 3 = Problemes de pieds qui empechent de marcher 4 = 4 = Problemes de pieds, ne marche pas pour d'autres raisons ------------------------------------------------------------------------------------ iJ1 (J9a. Chutes) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucune chute au cours des 90 derniers jours 1 = 1 = Aucune chute au cours des 30 derniers jours, mais chute au cours des 31 a 90 derniers jours 2 = 2 = Une chute au cours des 30 derniers jours 3 = 3 = Deux chutes ou plus au cours des 30 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ CHJ9b (J9b. Chutes recentes, une ou plusieurs chutes au cours des 3 derniers jours) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iJ5a (J10a. Frequence de la douleur) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucune douleur 1 = 1 = Present mais non manifeste au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Manifestee 1-2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Manifestee chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ5b (J10b. Intensite de la douleur presente la plus intense) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de douleur 1 = 1 = Douleur legere 2 = 2 = Douleur moderee 3 = 3 = Douleur forte 4 = 4 = Episode de douleur atroce ou intolerable ------------------------------------------------------------------------------------ iJ5c (J10c. Constance de la douleur) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de douleur 1 = 1 = Une seule occurrence au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Intermittente au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Constante au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iJ5e (J10d. Maitrise de la douleur) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucun probleme de douleur 1 = 1 = Intensite de la douleur est acceptable pour la personne; aucun traitement ou modification du traitement n'est requis 2 = 2 = Douleur maitrisee de facon adequate par le traitement 3 = 3 = Douleur maitrisee lorsque le traitement est suivi, mais il n'est pas toujours suivi a la lettre 4 = 4 = Le traitement est suivi, mais la douleur n'est pas adequatement maitrisee 5 = 5 = Aucun traitement n'est suivi pour la douleur - la douleur n'est pas maitrisee de facon adequate ------------------------------------------------------------------------------------ iH1 (J11. Continence urinaire) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Continente - Controle complet. N'utilise aucun type de sonde ou de moyen pour recueillir les urines 1 = 1 = Continente avec catheter ou stomie au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Incontinence non frequente - Aucune incontinence au cours des 3 derniers jours, mais a des episodes d'incontinence 3 = 3 = Incontinence occasionnelle - Moins d'un episode d'incontinence par jour 4 = 4 = Incontinence frequente - Chaque jour, mais avec un certain controle 5 = 5 = Incontinence - Aucun controle 8 = 8 = N'a pas eu lieu - Aucune emission d'urine de la vessie au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iH3 (J12. Continence fecale) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Continente - Controle complet. N'utilise pas d'appareil pour stomie 1 = 1 = Continente avec stomie - Controle avec appareil pour stomie au cours des 3 derniers jours 2 = 2 = Incontinence non frequente - Aucune incontinence au cours des 3 derniers jours, mais a eu des episodes d'incontinence 3 = 3 = Incontinence occasionnelle - Moins d'une fois par jour 4 = 4 = Incontinence frequente - Chaque jour, mais avec un certain controle 5 = 5 = Incontinence - Aucun controle 8 = 8 = N'a pas eu lieu - Aucune selle au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iY1aa (K1a. Accident grave ou lesions corporelles) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ab (K1b. Preoccupee par la sante d'une autre personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ac (K1c. Deces d'un membre de la famille ou d'un ami proche) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ad (K1d. Probleme de garde officielle d'enfant, naissance d'un enfant, adoption d'un enfant) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ae (K1e. Relation conflictuelle, separation, divorce) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1af (K1f. Echec ou interruption des etudes/de la formation ) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ag (K1g. Perte de revenus considerable ou graves difficultes economiques a cause de la pauvrete) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ah (K1h. Auditions) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ai (K1i. Immigration, y compris le statut de refugie) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1aj (K1j. Vivait dans une zone de guerre ou de conflit violent) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ak (K1k. Temoin d'un grave accident, d'une catastrophe, de terrorisme, de violence ou de sevices) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1al (K1l. Victime d'acte criminel) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1am (K1m. Victime d'abus sexuels ou de violence sexuelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1an (K1n. Victime de sevices ou de violence corporels) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ao (K1o. Victime de violence psychologique) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1ap (K1p. Abus parental d'alcool ou de drogues) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus d'un an 2 = 2 = Il y a entre 31 jours et un a 3 = 3 = Il y a entre 8 et 30 jours 4 = 4 = Il y a entre 4 et 7 jours 5 = 5 = Au cours des 3 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY1b (K2. Decrit une ou plusieurs situations dans le point K1 comme etant des points declencheurs d'un sentiment de terreur ou de peur intense) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non ou pas applicable 1 = 1 = Oui 8 = 8 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY2a (K3a. Peur d'un des membres de la famille ou d'une personne connue) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY2b (K3b. Blessures inexpliquees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY2c (K3c. La personne craint pour sa securite) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iY3 (K4. Un membre ou plusieurs membres de la famille ont ete victimes de sevices physiques, psychiques, sexuels ou d'agressions) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ CHL1 (L1. Liste des medicaments) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Une liste actualisee des medicaments avec dosage existe 2 = 2 = Il faut etablir une liste des medicaments avec dosage 3 = 3 = Une liste des medicaments n'est pas necessaire ------------------------------------------------------------------------------------ iM3 (L2. Fiabilite observance) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Oui, toujours 1 = 1 = a 80% du temps ou plus 2 = 2 = a moins de 80% du temps (y.c. le fait de ne pas avoir achete les medicaments prescrits) 8 = 8 = Aucun medicament sur ordonnance ------------------------------------------------------------------------------------ iM5 (L3. Effets secondaires) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non ou aucun medicament psychotrope prescrit 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iM6 (L4. Surdosage ou sous-dosage intentionnel des medicaments) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iM2 (L5. Allergies aux medicaments) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas connue 1 = 1 = Connue ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6a (M1a. Psychiatre) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6b (M1b. Medecin (non psychiatre)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6c (M1c. Travailleur social) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6d (M1d. Psychologue) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6e (M1e. Ergo-/Physiotherapeute) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6f (M1f. Therapeute d'activation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6g (M1g. Infirmiere) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6h (M1h. Assistante en soins et sante communautaire, aide-soignante, aide familiale) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ6i (M1i. Autres professionnels sante mental) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ CHM1j (M1j. Autres professionnels) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas de contact au cours des 30 derniers jours 1 = 1 = Pas de contact au cours des 7 derniers jours mais contact il y a 8-30 jours 2 = 2 = Contact au cours des 7 derniers jours, mais pas chaque jour 3 = 3 = Contact chaque jour au cours des 7 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iZ7a (M2a. Therapie individuelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non propose et non utilise 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a entre 8 a 30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ7b (M2b. Therapie de groupe) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non propose et non utilise 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a entre 8 a 30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ7c (M2c. Therapie familiale ou de couple) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non propose et non utilise 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a entre 8 a 30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ7d (M2d. Groupes d'entraide) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non propose et non utilise 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a entre 8 a 30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ7e (M2e. Therapie complementaire ou traitement complementaire) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non propose et non utilise 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a entre 8 a 30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ7f (M2f. Clinique de jour, programme ambulatoire) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non propose et non utilise 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a entre 8 a 30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8a (M3a. Preparation a la vie quotidienne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8b (M3b. Fonctionnement des structures sociales ou familiales) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8c (M3c. Desintoxication ou stabilisation postcure) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8d (M3d. Traitement de l'alcoolisme ou de la toxicomanie, y compris la prise de methadone) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8e (M3e. Readaptation professionnelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8f (M3f. Maitrise de la colere) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8g (M3g. Maitrise du comportement) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8h (M3h. Soulagement de la douleur) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8i (M3i. Intervention en situation de crise) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ8j (M3j. Besoins fondamentaux) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Pas d'intervention de ce type 1 = 1 = Propose mais refuse 2 = 2 = Pas recu mais debut cependant planifie au cours des 30 prochains jours 3 = 3 = Recu il y a 8-30 jours 4 = 4 = Recu au cours des 7 derniers jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iZ5 (M4. Therapie electroconvulsive) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais recue et debut non planifie au cours des 7 prochains jours 1 = 1 = Recue il y a plus de 30 jours 2 = 2 = Recue il y a entre 8-30 jours 3 = 3 = Recue au cours des 7 derniers jours 4 = 4 = Debut planifie au cours des 7 prochains jours 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iN5a (M5a. Hospitalisation dans un hopital autre qu'un hopital psychiatrique d'une duree de 24 heures ou plus) Type : integer Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ iN5b (M5b. Consultation aux urgences (ne comptez que les passages sans nuitee)) Type : integer Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ iN5c (M5c. Visites medicales a l'exclusion de celle chez un psychiatre) Type : integer Optional question ------------------------------------------------------------------------------------ iK1ab (N1a. Taille) Type : integer Min-Max answers : 80.0 to 240.0 Data type : integer ------------------------------------------------------------------------------------ iK1bb (N1b. Poids) Type : integer Min-Max answers : 20.0 to 250.0 Data type : integer ------------------------------------------------------------------------------------ iK2a (N2a. Perte de poids de 5% ou plus au cours des dernier mois, ou de 10% ou plus au cours des 6 derniers mois) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iK2f (N2b. Prise de poids de 5% ou plus au cours du dernier mois ou de 10% et plus au cours des 6 derniers mois) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iK2b (N2c. Insuffisance de liquide: moins de 1000 ml par jour) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iK2g (N2d. Diminution de la quantite de solides ou de liquides habituellement consommee) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iK2e (N2e. La personne n'a pas mange de repas ou en a mange seulement un en 2 jours au cours des 3 derniers jours) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ CHN2f (N2f. Potomanie, polydipsi - Besoin irrepressible de boire) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iK8a (N3a. Crise d'hyperphagie, abus de laxatifs ou crise de boulimie) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iK8b (N3b. Expressions de peurs paraissant non fondees de prendre du poids, expressions en faveur d'une image corporelle perturbee) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iK8c (N3c. Jeune ou regime tres restrictif - a l'exclusion des pratiques religieuses) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ CHN4 (N4. Etat bucco-dentaire) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ CHO1 (O1. Existe-t-il des aidants informels pour l'assistance aux AIVQ ou AVQ?) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Rules: Exclude question rules: Value 0 (0 = Non) deactivates question(s) - CHO3 (O2. Nombre d'aidants informels) - iP1a1 (O2a1. Relation avec la personne) - iP1a2 (O2a2. Relation avec la personne) - iP1a3 (O2a3. Relation avec la personne) - iP1a4 (O2a4. Relation avec la personne) - iP1a5 (O2a5. Relation avec la personne) - iP1b1 (O2b1. L'aidant informel vit avec la personne) - iP1b2 (O2b2. L'aidant vit avec la personne) - iP1b3 (O2b3. L'aidant vit avec la personne) - iP1b4 (O2b4. L'aidant vit avec la personne) - iP1b5 (O2b5. L'aidant vit avec la personne) - iP1c1 (O2f1. Aide pour les AIVQ) - iP1c2 (O2f2. Aide pour les AIVQ) - iP1c3 (O2f3. Aide pour les AIVQ) - iP1c4 (O2f4. Aide pour les AIVQ) - iP1c5 (O2f5. Aide pour les AIVQ) - iP1d1 (O2g1. Aide pour les AVQ) - iP1d2 (O2g2. Aide pour les AVQ) - iP1d3 (O2g3. Aide pour les AVQ) - iP1d4 (O2g4. Aide pour les AVQ) - iP1d5 (O2g5. Aide pour les AVQ) - iP1f1 (O2c1. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f2 (O2c2. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f3 (O2c3. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f4 (O2c4. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f5 (O2c5. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1g1 (O2d1. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g2 (O2d2. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g3 (O2d3. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g4 (O2d4. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g5 (O2d5. Supervision pour la securite personnelle) - iP1h1 (O2e1. Soutien en situation de crise) - iP1h2 (O2e2. Soutien en situation de crise) - iP1h3 (O2e3. Soutien en situation de crise) - iP1h4 (O2e4. Soutien en situation de crise) - iP1h5 (O2e5. Soutien en situation de crise) ------------------------------------------------------------------------------------ CHO3 (O2. Nombre d'aidants informels) Type : dropdown Answers: 1 = 1 = 1 2 = 2 = 2 3 = 3 = 3 4 = 4 = 4 5 = 5 = 5 Rules: Exclude question rules: Value 1 (1 = 1) deactivates question(s) - iP1a2 (O2a2. Relation avec la personne) - iP1a3 (O2a3. Relation avec la personne) - iP1a4 (O2a4. Relation avec la personne) - iP1a5 (O2a5. Relation avec la personne) - iP1b2 (O2b2. L'aidant vit avec la personne) - iP1b3 (O2b3. L'aidant vit avec la personne) - iP1b4 (O2b4. L'aidant vit avec la personne) - iP1b5 (O2b5. L'aidant vit avec la personne) - iP1c2 (O2f2. Aide pour les AIVQ) - iP1c3 (O2f3. Aide pour les AIVQ) - iP1c4 (O2f4. Aide pour les AIVQ) - iP1c5 (O2f5. Aide pour les AIVQ) - iP1d2 (O2g2. Aide pour les AVQ) - iP1d3 (O2g3. Aide pour les AVQ) - iP1d4 (O2g4. Aide pour les AVQ) - iP1d5 (O2g5. Aide pour les AVQ) - iP1f2 (O2c2. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f3 (O2c3. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f4 (O2c4. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f5 (O2c5. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1g2 (O2d2. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g3 (O2d3. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g4 (O2d4. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g5 (O2d5. Supervision pour la securite personnelle) - iP1h2 (O2e2. Soutien en situation de crise) - iP1h3 (O2e3. Soutien en situation de crise) - iP1h4 (O2e4. Soutien en situation de crise) - iP1h5 (O2e5. Soutien en situation de crise) Value 2 (2 = 2) deactivates question(s) - iP1a3 (O2a3. Relation avec la personne) - iP1a4 (O2a4. Relation avec la personne) - iP1a5 (O2a5. Relation avec la personne) - iP1b3 (O2b3. L'aidant vit avec la personne) - iP1b4 (O2b4. L'aidant vit avec la personne) - iP1b5 (O2b5. L'aidant vit avec la personne) - iP1c3 (O2f3. Aide pour les AIVQ) - iP1c4 (O2f4. Aide pour les AIVQ) - iP1c5 (O2f5. Aide pour les AIVQ) - iP1d3 (O2g3. Aide pour les AVQ) - iP1d4 (O2g4. Aide pour les AVQ) - iP1d5 (O2g5. Aide pour les AVQ) - iP1f3 (O2c3. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f4 (O2c4. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f5 (O2c5. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1g3 (O2d3. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g4 (O2d4. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g5 (O2d5. Supervision pour la securite personnelle) - iP1h3 (O2e3. Soutien en situation de crise) - iP1h4 (O2e4. Soutien en situation de crise) - iP1h5 (O2e5. Soutien en situation de crise) Value 3 (3 = 3) deactivates question(s) - iP1a4 (O2a4. Relation avec la personne) - iP1a5 (O2a5. Relation avec la personne) - iP1b4 (O2b4. L'aidant vit avec la personne) - iP1b5 (O2b5. L'aidant vit avec la personne) - iP1c4 (O2f4. Aide pour les AIVQ) - iP1c5 (O2f5. Aide pour les AIVQ) - iP1d4 (O2g4. Aide pour les AVQ) - iP1d5 (O2g5. Aide pour les AVQ) - iP1f4 (O2c4. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1f5 (O2c5. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1g4 (O2d4. Supervision pour la securite personnelle) - iP1g5 (O2d5. Supervision pour la securite personnelle) - iP1h4 (O2e4. Soutien en situation de crise) - iP1h5 (O2e5. Soutien en situation de crise) Value 4 (4 = 4) deactivates question(s) - iP1a5 (O2a5. Relation avec la personne) - iP1b5 (O2b5. L'aidant vit avec la personne) - iP1c5 (O2f5. Aide pour les AIVQ) - iP1d5 (O2g5. Aide pour les AVQ) - iP1f5 (O2c5. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) - iP1g5 (O2d5. Supervision pour la securite personnelle) - iP1h5 (O2e5. Soutien en situation de crise) Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1a1 (O2a1. Relation avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Enfant ou enfant par alliance 2 = 2 = Epoux-se, partenaire enregistre 3 = 3 = Partenaire 4 = 4 = Parent/curateur 5 = 5 = Frere ou sour 6 = 6 = Autre membre de la famille 7 = 7 = Ami-e 8 = 8 = Voisin-e Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1b1 (O2b1. L'aidant informel vit avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui, depuis 6 mois ou moins 2 = 2 = Oui, depuis plus de 6 mois Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1f1 (O2c1. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1g1 (O2d1. Supervision pour la securite personnelle) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1h1 (O2e1. Soutien en situation de crise) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1c1 (O2f1. Aide pour les AIVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1d1 (O2g1. Aide pour les AVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1a2 (O2a2. Relation avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Enfant ou enfant par alliance 2 = 2 = Epoux-se, partenaire enregistre 3 = 3 = Partenaire 4 = 4 = Parent/curateur 5 = 5 = Frere ou sour 6 = 6 = Autre membre de la famille 7 = 7 = Ami-e 8 = 8 = Voisin-e Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1b2 (O2b2. L'aidant vit avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui, depuis 6 mois ou moins 2 = 2 = Oui, depuis plus de 6 mois Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1f2 (O2c2. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1g2 (O2d2. Supervision pour la securite personnelle) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1h2 (O2e2. Soutien en situation de crise) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1c2 (O2f2. Aide pour les AIVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1d2 (O2g2. Aide pour les AVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1a3 (O2a3. Relation avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Enfant ou enfant par alliance 2 = 2 = Epoux-se, partenaire enregistre 3 = 3 = Partenaire 4 = 4 = Parent/curateur 5 = 5 = Frere ou sour 6 = 6 = Autre membre de la famille 7 = 7 = Ami-e 8 = 8 = Voisin-e Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1b3 (O2b3. L'aidant vit avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui, depuis 6 mois ou moins 2 = 2 = Oui, depuis plus de 6 mois Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1f3 (O2c3. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1g3 (O2d3. Supervision pour la securite personnelle) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1h3 (O2e3. Soutien en situation de crise) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1c3 (O2f3. Aide pour les AIVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1d3 (O2g3. Aide pour les AVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1a4 (O2a4. Relation avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Enfant ou enfant par alliance 2 = 2 = Epoux/se, partenaire enregistre 3 = 3 = Partenaire 4 = 4 = Parent ou curateur 5 = 5 = Frere ou soeur 6 = 6 = Autre membre de la famille 7 = 7 = Ami(e) 8 = 8 = Voisin(e) Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1b4 (O2b4. L'aidant vit avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui, depuis 6 mois ou moins 2 = 2 = Oui, depuis plus de 6 mois Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1f4 (O2c4. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1g4 (O2d4. Supervision pour la securite personnelle) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1h4 (O2e4. Soutien en situation de crise) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1c4 (O2f4. Aide pour les AIVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1d4 (O2g4. Aide pour les AVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1a5 (O2a5. Relation avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Enfant ou enfant par alliance 2 = 2 = Epoux-se, partenaire enregistre 3 = 3 = Partenaire 4 = 4 = Parent/curateur 5 = 5 = Frere ou sour 6 = 6 = Autre membre de la famille 7 = 7 = Ami-e 8 = 8 = Voisin-e Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1b5 (O2b5. L'aidant vit avec la personne) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui, depuis 6 mois ou moins 2 = 2 = Oui, depuis plus de 6 mois Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1f5 (O2c5. Aide pour la garde d'enfants ou de personnes a charge) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1g5 (O2d5. Supervision pour la securite personnelle) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1h5 (O2e5. Soutien en situation de crise) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1c5 (O2f5. Aide pour les AIVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO1, CHO3 ------------------------------------------------------------------------------------ iP1d5 (O2g5. Aide pour les AVQ) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): CHO3, CHO1 ------------------------------------------------------------------------------------ iP9 (O3. Alternatives de soutien) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Aucune solution alternative n'a ete envisagee, ou aucune n'est requise 1 = 1 = Aucune solution alternative n'a ete etablie, mais la reflexion est en cours 2 = 2 = Une solution alternative a ete etablie ------------------------------------------------------------------------------------ iP2a (O4a. L'(les) aidant(s) ne peut (peuvent) plus continuer a apporter son (leur) aide) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non, ne s'applique pas 1 = 1 = Oui, s'applique ------------------------------------------------------------------------------------ iP2b (O4b. L'(les) aidant(s) exprime(nt) des sentiments de fardeau familial, colere ou depression) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non, ne s'applique pas 1 = 1 = Oui, s'applique ------------------------------------------------------------------------------------ iF7d (O4c. Les proches et les amis sont ebranles par la maladie) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non, ne s'applique pas 1 = 1 = Oui, s'applique ------------------------------------------------------------------------------------ iP7 (O5. Conviction que les relations avec les membres de la famille proche sont perturbees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Personne n'est de cet avis/n'a ce point de vue 1 = 1 = Seule la personne est de cet avis 2 = 2 = La famille, les amis ou d'autres sont de cet avis 3 = 3 = Les deux, la personne ET les tiers sont de cet avis ------------------------------------------------------------------------------------ iF7j (O6a. Conflit avec les la famille ou des amis ou critiques repetees a leur intention) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iF7a (O6b. Conflit avec les autres clients ou critiques repetees a leur intention) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iF7c (O6c. Les membres de l'equipe soignante percoivent la relation avec la personne comme frustrante) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iP8 (O7a. A une personne de confiance) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iF8b (O7b. Attitude toujours positive) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iF8a (O7c. Relation forte et soutien de la part de la famille) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iF8d (O7d. Se sent fortement impliquee dans la communaute) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iF1a (O8a. Participation a des activites sociales dont l'interet date de longtemps) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus de 30 jours 2 = 2 = Il y a de 8 a 30 jours 3 = 3 = Il y a de 4 a 7 jours 4 = 4 = Au cours des 3 derniers jours 8 = 8 = Ne peut etre determine 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iF1b (O8b. Visite ou recoit une visite d'un(e) ami(e) ou d'une connaissance de longue date ou d'un membre de la famille) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus de 30 jours 2 = 2 = Il y a de 8 a 30 jours 3 = 3 = Il y a de 4 a 7 jours 4 = 4 = Au cours des 3 derniers jours 8 = 8 = Ne peut etre determine 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iF1c (O8c. Autre interaction avec un(e) ami(e) ou connaissance de longue date ou un membre de la famille) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Jamais 1 = 1 = Il y a plus de 30 jours 2 = 2 = Il y a de 8 a 30 jours 3 = 3 = Il y a de 4 a 7 jours 4 = 4 = Au cours des 3 derniers jours 8 = 8 = Ne peut etre determine 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iG6b (O9. Sortie de son domicile) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = La personne ne sort jamais de son domicile 1 = 1 = Aucune sortie, mais la personne sort habituellement de facon reguliere 2 = 2 = 1 ou 2 jours au cours des 3 derniers jours 3 = 3 = Chaque jour au cours des 3 derniers jours ------------------------------------------------------------------------------------ iF3 (O10. Temps pendant la journee (matin et apres-midi) ou la personne est seule) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Moins de 1 heure 1 = 1 = 1 a 2 heures 2 = 2 = Plus de 2 heures mais moins de 8 heures 3 = 3 = 8 heures ou plus 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iBB1 (P1. Situation professionnelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Employe 2 = 2 = Au chomage, cherche un emploi 3 = 3 = Au chomage, ne cherche pas un emploi ------------------------------------------------------------------------------------ iBB2 (P2. Situation professionnelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 1 = 1 = Emploi regulier 2 = 2 = Programme de reinsertion 3 = 3 = Ateliers pour handicapes, programme d'occupation 8 = 8 = Aucune de ces reponses, pas applicable ------------------------------------------------------------------------------------ iBB3 (P3. Benevolat) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui ------------------------------------------------------------------------------------ iBB4 (P4. Participation a un programme de formation ou de formation continue) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Temps partiel 2 = 2 = Temps plein ------------------------------------------------------------------------------------ iBB5a (P5a. Augmentation des retards ou de l'absenteisme les 6 derniers mois) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Pas applicable ------------------------------------------------------------------------------------ iBB5b (P5b. Mauvaise productivite ou inconstance au travail ou a l'ecole) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Pas applicable ------------------------------------------------------------------------------------ iBB5c (P5c. Exprime l'intention d'abandonner le travail ou l'ecole) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Pas applicable ------------------------------------------------------------------------------------ iBB5d (P5d. Chomage persistant ou situation de travail variable au cours des 2 dernieres annees) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Pas applicable ------------------------------------------------------------------------------------ iQ4 (P6. Finances) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iQ5a (Q1a. Mauvais etat du domicile) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Inconnu ------------------------------------------------------------------------------------ iQ5b (Q1b. Conditions insalubres) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Inconnu ------------------------------------------------------------------------------------ iQ5c (Q1c. Climatisation ou chauffage inadequat) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Inconnu ------------------------------------------------------------------------------------ iQ5d (Q1d. Environnement dangereux) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Inconnu ------------------------------------------------------------------------------------ iQ5e (Q1e. Accessibilite limitee du logement ou des pieces a l'interieur du logement) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 8 = 8 = Inconnu ------------------------------------------------------------------------------------ CHR1a (R1a. Diagnostic psychiatrique par ecrit connu?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Rules: Include question rules: Value 1 (1 = Oui) activates question(s) - CHR1b (R1b. Diagnostics psychiatriques) ------------------------------------------------------------------------------------ CHR1b (R1b. Diagnostics psychiatriques) Type : string Optional question Depends on question(s): CHR1a ------------------------------------------------------------------------------------ CHR2b (R2a. Diagnostic somatique par ecrit connu?) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Rules: Include question rules: Value 1 (1 = Oui) activates question(s) - CHR2a (R2b. Diagnostics somatiques medicaux actuels ayant une incidence sur les soins et l'accompagnement) ------------------------------------------------------------------------------------ CHR2a (R2b. Diagnostics somatiques medicaux actuels ayant une incidence sur les soins et l'accompagnement) Type : string Optional question Depends on question(s): CHR2b ------------------------------------------------------------------------------------ iT3 (S1. Duree prevue de la prestation de services par notre organisation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = 1-7 jours 1 = 1 = 8-14 jours 2 = 2 = 15-30 jours 3 = 3 = 31-90 jours 4 = 4 = 91 jours ou plus ------------------------------------------------------------------------------------ CHS2 (S2. Changement significatif global du degre d'independance (ne remplir que lors d'une reevaluation)) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = 0 = Ameliore 1 = 1 = Pas de modification 2 = 2 = Deteriore 8 = 8 = Incertain ------------------------------------------------------------------------------------ iR1 (S3. Atteinte d'objectifs (ne remplir que lors d'une reevaluation)) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui Depends on question(s): iA8 ------------------------------------------------------------------------------------ CHT1 (T1. Directives anticipees du patient/Mandat pour cause d'inaptitude) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ CHT2 (T2. Accord sur le traitement) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non 1 = 1 = Oui 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ iU2 (U2. Date a laquelle la evaluatrice atteste que l'evaluation et terminee) Type : date ------------------------------------------------------------------------------------ STUERZE (1. Chutes) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Declenche risque moyen 2 = 2 = Declenche risque eleve 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ MED_THERAPIETREUE (2. Gestion de la medication et observance therapeutique) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Effets secondaires anterieurs 2 = 2 = Symptomes cognitifs/positifs 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ BILDUNG_ARBEIT (3. Formation/perfectionnement et travail) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Encouragement de la participation 2 = 2 = Reduction du risque de nonparticipation 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ BEWEGUNG (4. Exercice) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Conditions de sante 2 = 2 = Physiquement capable 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ FREMDSCHAEDIGUNG (5. Atteinte a la sante d'autrui) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Declenche - risque modere 2 = 2 = Declenche - risque eleve 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ INFORMELLE_UNTERSTUETZUNG (6. Assistance informelle) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Assistance sante mentale 2 = 2 = Assistance fonctionnelle 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ ZWISCHENMENSCHLICHE_KONFLIKTE (7. Conflits entre etres humains) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Conflit limite 2 = 2 = Conflit repandu 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ SCHMERZEN (8. Douleurs) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Priorite moyenne 2 = 2 = Priorite elevee 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ PERS_FINANZEN (9. Finances personnelles) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Gestion des finances 2 = 2 = Precarite economique 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ SELBSTSCHAEDIGUNG (10. Tendance suicidaire et automutilation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Risque modere 2 = 2 = Risque eleve 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ WIEDEREINWEISUNG (11. Nouvelle hospitalisation) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Risque modere 2 = 2 = Risque eleve 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ SELBSTVERSORGUNG (12. Autosuffisance) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Risque modere 2 = 2 = Risque eleve 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ SCHLAFSTOERUNG (13. Troubles du sommeil) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Troubles du sommeil 2 = 2 = Sommeil et cognition 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ RAUCHEN (14. Tabagisme) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Encouragement de l'arret 2 = 2 = Gestion de la privation/du sevrage 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ SOZIALE_BEZIEHUNGEN (15. Relations sociales) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Amelioration des relations 2 = 2 = Isolement et dysfonctionnement 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ SUBSTANZKONSUM (16. Consommation de substances) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Utilisation anterieure 2 = 2 = Utilisation actuelle 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ TRAUM_EREIGNISSE (17. Evenements de vie traumatiques) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Traumatismes anterieurs 2 = 2 = Securite immediate 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ GEWICHTSKONTROLLE (18. Controle du poids) Type : dropdown Data type : integer Answers: 0 = 0 = Non declenche 1 = 1 = Comportement alimentaire 2 = 2 = Constitution corporelle 9 = 9 = La personne ne repond pas ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_ABS (1. Aggressive Behaviour Scale (ABS)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 12.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_ADL (2. Activity of Daily Life hierarchy scale (ADLH)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 6.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_ADLSF (3. Activity of Daily Life Short Format Scale (ADLSF)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 16.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_AGE (4. Age) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 130.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_BMI (5. BMI) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 70.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_CAGE (6. Addictions and Substance use Scale (CAGE)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 4.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_CPS (7. Cognitive Performance Scale (CPS)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 6.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_COMMUNICATION (8. Communication Scale) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 8.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_DEAFBLIND_SEVERITY_INDEX (9. Deafblind Severity Index) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 5.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_DRS (10. Depression Rating Scale (DRS)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 14.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_DSI (11. Drepressive Severity Index (DSI)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 15.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_DSI_XWESP (12. Drepressive Severity Index - XWESP) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 10.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_FUNCTIONAL_HIERARCHY (13. Functional Hierarchy Scale) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 11.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_IADL_CAPACITY (14. Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL Capacity)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 6.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_MANIA (15. Mania Scale) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 20.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_MANIA_XWESP (16. Mania Scale - XWESP) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 14.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_PAIN (17. Pain Scale) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 4.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_PSSL (18. Positive Symptoms Scale Long (PSSL)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 24.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_PSSL_XWESP (19. Positive Symptoms Scale Long - XWESP) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 16.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_PSSS (20. Positive Symptoms Scale Short (PSSS)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 12.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_PSSS_XWESP (21. Positive Symptoms Scale Short - XWESP) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 8.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_RHO (22. Risk of Harm to Others Scale (RHO)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 6.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_SCI (23. Self Care Index (SCI)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 6.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_SOS (24. Severity of Self-harm Scale (SOS)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 6.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_SOCWD (25. Social Withdrawal Scale (SOCWD)) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 12.0 ------------------------------------------------------------------------------------ SKALA_SOCWD_XWESP (26. Social Withdrawal Scale - XWESP) Type : real Min-Max answers : -1.0 to 8.0 ------------------------------------------------------------------------------------