############################################################# ## ## Form name : SIRIS_EQ5D5L_GDZH ## Form version : V1 ## ############################################################# Date : 28.6.2019 INTERVAL (Periodo del controllo) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = preoperatorio 1 = postoperatorio ------------------------------------------------------------------------------------ REASON_NO_EQ5D5L (EQ-5D-5L non può essere compilato, perché:) Type : radiobutton Data type : integer Optional question Answers: 1 = paziente impedito 2 = il paziente si rifiuta di venire al controllo 3 = cambiamento del medico 4 = paziente irreperibile 5 = decesso del paziente 6 = altro motivo Rules: Include question rules: Value 6 (altro motivo) activates question(s) - OTHER_REASON_NO_EQ5D5L (Specificare altro motivo) Exclude question rules: Value 1 (paziente impedito) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Ansia o depressione) - BACK_PAIN (La Sua salute oggi) - EDUCATION_LEVEL (Livello di formazione) - HEALTH_SLID (Stato di salute generale) - IV_DATE_QUESTION (Compilato il) - IV_LOCATION_QUESTION (Mi operano alla seguente articolazione:) - JOINT_SATISFACTION (Soddisfazione specifica all'articulazione) - MOBILITY (Capacità di movimento) - PAIN_DISCOMFORT (Dolore o fastidio) - PAIN_SCORE (Quale è stata l'intensità del dolore nell'ultima settimana?) - PAIN_SLID (Dolori specifici all'articolazione) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Cura della persona) - SURGERY_DATE (Data dell'operazione) - USUAL_ACTIVITIES (Attività abituali (per esempio lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago)) Value 2 (il paziente si rifiuta di venire al controllo) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Ansia o depressione) - BACK_PAIN (La Sua salute oggi) - EDUCATION_LEVEL (Livello di formazione) - HEALTH_SLID (Stato di salute generale) - IV_DATE_QUESTION (Compilato il) - IV_LOCATION_QUESTION (Mi operano alla seguente articolazione:) - JOINT_SATISFACTION (Soddisfazione specifica all'articulazione) - MOBILITY (Capacità di movimento) - PAIN_DISCOMFORT (Dolore o fastidio) - PAIN_SCORE (Quale è stata l'intensità del dolore nell'ultima settimana?) - PAIN_SLID (Dolori specifici all'articolazione) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Cura della persona) - SURGERY_DATE (Data dell'operazione) - USUAL_ACTIVITIES (Attività abituali (per esempio lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago)) Value 3 (cambiamento del medico) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Ansia o depressione) - BACK_PAIN (La Sua salute oggi) - EDUCATION_LEVEL (Livello di formazione) - HEALTH_SLID (Stato di salute generale) - IV_DATE_QUESTION (Compilato il) - IV_LOCATION_QUESTION (Mi operano alla seguente articolazione:) - JOINT_SATISFACTION (Soddisfazione specifica all'articulazione) - MOBILITY (Capacità di movimento) - PAIN_DISCOMFORT (Dolore o fastidio) - PAIN_SCORE (Quale è stata l'intensità del dolore nell'ultima settimana?) - PAIN_SLID (Dolori specifici all'articolazione) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Cura della persona) - SURGERY_DATE (Data dell'operazione) - USUAL_ACTIVITIES (Attività abituali (per esempio lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago)) Value 4 (paziente irreperibile) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Ansia o depressione) - BACK_PAIN (La Sua salute oggi) - EDUCATION_LEVEL (Livello di formazione) - HEALTH_SLID (Stato di salute generale) - IV_DATE_QUESTION (Compilato il) - IV_LOCATION_QUESTION (Mi operano alla seguente articolazione:) - JOINT_SATISFACTION (Soddisfazione specifica all'articulazione) - MOBILITY (Capacità di movimento) - PAIN_DISCOMFORT (Dolore o fastidio) - PAIN_SCORE (Quale è stata l'intensità del dolore nell'ultima settimana?) - PAIN_SLID (Dolori specifici all'articolazione) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Cura della persona) - SURGERY_DATE (Data dell'operazione) - USUAL_ACTIVITIES (Attività abituali (per esempio lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago)) Value 5 (decesso del paziente) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Ansia o depressione) - BACK_PAIN (La Sua salute oggi) - EDUCATION_LEVEL (Livello di formazione) - HEALTH_SLID (Stato di salute generale) - IV_DATE_QUESTION (Compilato il) - IV_LOCATION_QUESTION (Mi operano alla seguente articolazione:) - JOINT_SATISFACTION (Soddisfazione specifica all'articulazione) - MOBILITY (Capacità di movimento) - PAIN_DISCOMFORT (Dolore o fastidio) - PAIN_SCORE (Quale è stata l'intensità del dolore nell'ultima settimana?) - PAIN_SLID (Dolori specifici all'articolazione) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Cura della persona) - SURGERY_DATE (Data dell'operazione) - USUAL_ACTIVITIES (Attività abituali (per esempio lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago)) Value 6 (altro motivo) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Ansia o depressione) - BACK_PAIN (La Sua salute oggi) - EDUCATION_LEVEL (Livello di formazione) - HEALTH_SLID (Stato di salute generale) - IV_DATE_QUESTION (Compilato il) - IV_LOCATION_QUESTION (Mi operano alla seguente articolazione:) - JOINT_SATISFACTION (Soddisfazione specifica all'articulazione) - MOBILITY (Capacità di movimento) - PAIN_DISCOMFORT (Dolore o fastidio) - PAIN_SCORE (Quale è stata l'intensità del dolore nell'ultima settimana?) - PAIN_SLID (Dolori specifici all'articolazione) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Cura della persona) - SURGERY_DATE (Data dell'operazione) - USUAL_ACTIVITIES (Attività abituali (per esempio lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago)) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_REASON_NO_EQ5D5L (Specificare altro motivo) Type : string Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SURGERY_DATE (Data dell'operazione) Type : date Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ IV_DATE_QUESTION (Compilato il) Type : date Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SCORE (Index value) Type : real Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) Type : integer Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ MOBILITY (Capacità di movimento) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Non ho difficoltà nel camminare 2 = Ho lievi difficoltà nel camminare 3 = Ho moderate difficoltà nel camminare 4 = Ho gravi difficoltà nel camminare 5 = Non sono in grado di camminare Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SELF_CARE (Cura della persona) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Non ho difficoltà nel lavarmi o vestirmi 2 = Ho lievi difficoltà nel lavarmi o vestirmi 3 = Ho moderate difficoltà nel lavarmi o vestirmi 4 = Ho gravi difficoltànel lavarmi o vestirmi 5 = Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ USUAL_ACTIVITIES (Attività abituali (per esempio lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago)) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali 2 = Ho lievi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali 3 = Ho moderate difficoltà nello svolgimento delle attività abituali 4 = Ho gravi difficultà nello svolgimento delle attività abituali 5 = Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_DISCOMFORT (Dolore o fastidio) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Non provo alcun dolore o fastidio 2 = Provo lieve dolore o fastidio 3 = Provo moderato dolore o fastidio 4 = Provo grave dolore o fastidio 5 = Provo estremo dolore o fastidio Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ ANXIETY_DEPRESSION (Ansia o depressione) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Non sono ansioso/a o depresso/a 2 = Sono lievemente ansioso/a o depresso/a 3 = Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a 4 = Sono gravemente ansioso/a o depresso/a 5 = Sono extremamente ansioso/a o depresso/a Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ HEALTH_SLID (Stato di salute generale) Type : slider1 Data type : real Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ BACK_PAIN (La Sua salute oggi) Type : integer Min-Max answers : 0 to 100 Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ IV_LOCATION_QUESTION (Mi operano alla seguente articolazione:) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Anca destra 2 = Anca sinistra 3 = Ginocchio destro 4 = Ginocchio sinistro Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_SLID (Dolori specifici all'articolazione) Type : slider1 Data type : real Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_SCORE (Quale è stata l'intensità del dolore nell'ultima settimana?) Type : integer Min-Max answers : 0 to 10 Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ JOINT_SATISFACTION (Soddisfazione specifica all'articulazione) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = molto soddisfatto 2 = abbastanza soddisfatto 3 = né soddisfatto né insoddisfatto 4 = abbastanza insoddisfatto 5 = molto insoddisfatto Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ EDUCATION_LEVEL (Livello di formazione) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Fino a 9 anni di formazione (scuola dell'obbligo) 2 = Da 10 a 13 anni di formazione (formazione professionale, cuola specializzata, liceo) 3 = Oltre 13 anni di formazione (università, politecnico federale, scuola universitaria professionale) Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------