############################################################# ## ## Form name : SIRIS_EQ5D5L_GDZH ## Form version : V1 ## ############################################################# Date : 28.6.2019 INTERVAL (Moment du contrôle) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = préopératoire 1 = postopératoire ------------------------------------------------------------------------------------ REASON_NO_EQ5D5L (EQ-5D-5L ne peut pas être rempli, parce que:) Type : radiobutton Data type : integer Optional question Answers: 1 = impossible de se présenter 2 = patient refuse contrôle 3 = changement de médecin 4 = patient perdu 5 = décédé 6 = autre raison Rules: Include question rules: Value 6 (autre raison) activates question(s) - OTHER_REASON_NO_EQ5D5L (Veuillez spécifier autre raison) Exclude question rules: Value 1 (impossible de se présenter) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Anxiété / dépression) - BACK_PAIN (Votre santé aujourd'hui) - EDUCATION_LEVEL (Niveau de formation) - HEALTH_SLID (Santé en général) - IV_DATE_QUESTION (Rempli le) - IV_LOCATION_QUESTION (Je serai opéré(e) de l'articulation suivante:) - JOINT_SATISFACTION (Satisfaction de l'articulation concernée) - MOBILITY (Mobilité) - PAIN_DISCOMFORT (Douleurs / inconfort) - PAIN_SCORE (Quelle a été l'intensité de votre douleur durant la semaine écoulée?) - PAIN_SLID (Douleurs articulaires spécifiques) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Autonomie de la personne) - SURGERY_DATE (Date de l'opération) - USUAL_ACTIVITIES (Activités courantes (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)) Value 2 (patient refuse contrôle) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Anxiété / dépression) - BACK_PAIN (Votre santé aujourd'hui) - EDUCATION_LEVEL (Niveau de formation) - HEALTH_SLID (Santé en général) - IV_DATE_QUESTION (Rempli le) - IV_LOCATION_QUESTION (Je serai opéré(e) de l'articulation suivante:) - JOINT_SATISFACTION (Satisfaction de l'articulation concernée) - MOBILITY (Mobilité) - PAIN_DISCOMFORT (Douleurs / inconfort) - PAIN_SCORE (Quelle a été l'intensité de votre douleur durant la semaine écoulée?) - PAIN_SLID (Douleurs articulaires spécifiques) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Autonomie de la personne) - SURGERY_DATE (Date de l'opération) - USUAL_ACTIVITIES (Activités courantes (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)) Value 3 (changement de médecin) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Anxiété / dépression) - BACK_PAIN (Votre santé aujourd'hui) - EDUCATION_LEVEL (Niveau de formation) - HEALTH_SLID (Santé en général) - IV_DATE_QUESTION (Rempli le) - IV_LOCATION_QUESTION (Je serai opéré(e) de l'articulation suivante:) - JOINT_SATISFACTION (Satisfaction de l'articulation concernée) - MOBILITY (Mobilité) - PAIN_DISCOMFORT (Douleurs / inconfort) - PAIN_SCORE (Quelle a été l'intensité de votre douleur durant la semaine écoulée?) - PAIN_SLID (Douleurs articulaires spécifiques) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Autonomie de la personne) - SURGERY_DATE (Date de l'opération) - USUAL_ACTIVITIES (Activités courantes (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)) Value 4 (patient perdu) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Anxiété / dépression) - BACK_PAIN (Votre santé aujourd'hui) - EDUCATION_LEVEL (Niveau de formation) - HEALTH_SLID (Santé en général) - IV_DATE_QUESTION (Rempli le) - IV_LOCATION_QUESTION (Je serai opéré(e) de l'articulation suivante:) - JOINT_SATISFACTION (Satisfaction de l'articulation concernée) - MOBILITY (Mobilité) - PAIN_DISCOMFORT (Douleurs / inconfort) - PAIN_SCORE (Quelle a été l'intensité de votre douleur durant la semaine écoulée?) - PAIN_SLID (Douleurs articulaires spécifiques) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Autonomie de la personne) - SURGERY_DATE (Date de l'opération) - USUAL_ACTIVITIES (Activités courantes (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)) Value 5 (décédé) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Anxiété / dépression) - BACK_PAIN (Votre santé aujourd'hui) - EDUCATION_LEVEL (Niveau de formation) - HEALTH_SLID (Santé en général) - IV_DATE_QUESTION (Rempli le) - IV_LOCATION_QUESTION (Je serai opéré(e) de l'articulation suivante:) - JOINT_SATISFACTION (Satisfaction de l'articulation concernée) - MOBILITY (Mobilité) - PAIN_DISCOMFORT (Douleurs / inconfort) - PAIN_SCORE (Quelle a été l'intensité de votre douleur durant la semaine écoulée?) - PAIN_SLID (Douleurs articulaires spécifiques) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Autonomie de la personne) - SURGERY_DATE (Date de l'opération) - USUAL_ACTIVITIES (Activités courantes (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)) Value 6 (autre raison) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Anxiété / dépression) - BACK_PAIN (Votre santé aujourd'hui) - EDUCATION_LEVEL (Niveau de formation) - HEALTH_SLID (Santé en général) - IV_DATE_QUESTION (Rempli le) - IV_LOCATION_QUESTION (Je serai opéré(e) de l'articulation suivante:) - JOINT_SATISFACTION (Satisfaction de l'articulation concernée) - MOBILITY (Mobilité) - PAIN_DISCOMFORT (Douleurs / inconfort) - PAIN_SCORE (Quelle a été l'intensité de votre douleur durant la semaine écoulée?) - PAIN_SLID (Douleurs articulaires spécifiques) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Autonomie de la personne) - SURGERY_DATE (Date de l'opération) - USUAL_ACTIVITIES (Activités courantes (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_REASON_NO_EQ5D5L (Veuillez spécifier autre raison) Type : string Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SURGERY_DATE (Date de l'opération) Type : date Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ IV_DATE_QUESTION (Rempli le) Type : date Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SCORE (Index value) Type : real Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) Type : integer Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ MOBILITY (Mobilité) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Je n'ai aucun problème pour me déplacer à pied 2 = J'ai des problèmes légers pour me déplacer à pied 3 = J'ai des problèmes modérés pour me déplacer à pied 4 = J'ai des problèmes sévères pour me déplacer à pied 5 = Je suis incapable de me déplacer à pied Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SELF_CARE (Autonomie de la personne) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Je n'ai aucun problème pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) 2 = J'ai des problèmes légers pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) 3 = J'ai des problèmes modérés pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) 4 = J'ai des problèmes sévères pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) 5 = Je suis incapable de me laver ou de m'habiller tout(e) seul(e) Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ USUAL_ACTIVITIES (Activités courantes (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes 2 = J'ai des problèmes légers pour accomplir mes activités courantes 3 = J'ai des problèmes modérés pour accomplir mes activités courantes 4 = J'ai des problèmes sévères pour accomplir mes activités courantes 5 = Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_DISCOMFORT (Douleurs / inconfort) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Je n'ai ni douleur ni inconfort 2 = J'ai des douleurs ou un inconfort léger(ères) 3 = J'ai des douleurs ou un inconfort modéré(es) 4 = J'ai des douleurs ou un inconfort sévère(s) 5 = J'ai des douleurs ou un inconfort extrême(s) Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ ANXIETY_DEPRESSION (Anxiété / dépression) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Je ne suis ni anxieux(se), ni déprimé(e) 2 = Je suis légèrement anxieux(se) ou déprimé(e) 3 = Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e) 4 = Je suis sévèrement anxieux(se) ou déprimé(e) 5 = Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e) Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ HEALTH_SLID (Santé en général) Type : slider1 Data type : real Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ BACK_PAIN (Votre santé aujourd'hui) Type : integer Min-Max answers : 0 to 100 Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ IV_LOCATION_QUESTION (Je serai opéré(e) de l'articulation suivante:) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Hanche droite 2 = Hanche gauche 3 = Genou droit 4 = Genou gauche Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_SLID (Douleurs articulaires spécifiques) Type : slider1 Data type : real Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_SCORE (Quelle a été l'intensité de votre douleur durant la semaine écoulée?) Type : integer Min-Max answers : 0 to 10 Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ JOINT_SATISFACTION (Satisfaction de l'articulation concernée) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = très satisfait(e) 2 = plutôt satisfait(e) 3 = ni satisfait(e) ni insatisfait(e) 4 = plutôt insatisfait(e) 5 = très insatisfait(e) Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ EDUCATION_LEVEL (Niveau de formation) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = jusqu'à 9 ans de formation (scolarité obligatoire) 2 = 10 à 13 ans de formation (école professionnelle, ECG, collège/gymnase) 3 = plus de 13 ans de formation (université, école polytechnique, HES) Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------