############################################################# ## ## Form name : SIRIS_EQ5D5L_GDZH ## Form version : V1 ## ############################################################# Date : 28.6.2019 INTERVAL (Untersuchungszeitpunkt) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 0 = präoperativ 1 = postoperativ ------------------------------------------------------------------------------------ REASON_NO_EQ5D5L (EQ-5D-5L kann nicht ausgefüllt werden, weil:) Type : radiobutton Data type : integer Optional question Answers: 1 = Patient verhindert 2 = Patient verweigert 3 = Arztwechsel 4 = Patient unauffindbar 5 = Patient verstorben 6 = anderer Grund Rules: Include question rules: Value 6 (anderer Grund) activates question(s) - OTHER_REASON_NO_EQ5D5L (Bitte spezifizieren Sie anderen Grund) Exclude question rules: Value 1 (Patient verhindert) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Angst / Niedergeschlagenheit) - BACK_PAIN (Ihre Gesundheit heute) - EDUCATION_LEVEL (Ausbildungsniveau) - HEALTH_SLID (Gesundheit generell) - IV_DATE_QUESTION (Ausgefüllt am) - IV_LOCATION_QUESTION (Ich werde aktuell an folgendem Gelenk behandelt) - JOINT_SATISFACTION (Gelenkspezifische Zufriedenheit) - MOBILITY (Beweglichkeit / Mobilität) - PAIN_DISCOMFORT (Schmerzen / körperliche Beschwerden) - PAIN_SCORE (Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche?) - PAIN_SLID (Gelenkspezifische Schmerzen) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Für sich selbst sorgen) - SURGERY_DATE (OP-Datum) - USUAL_ACTIVITIES (Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)) Value 2 (Patient verweigert) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Angst / Niedergeschlagenheit) - BACK_PAIN (Ihre Gesundheit heute) - EDUCATION_LEVEL (Ausbildungsniveau) - HEALTH_SLID (Gesundheit generell) - IV_DATE_QUESTION (Ausgefüllt am) - IV_LOCATION_QUESTION (Ich werde aktuell an folgendem Gelenk behandelt) - JOINT_SATISFACTION (Gelenkspezifische Zufriedenheit) - MOBILITY (Beweglichkeit / Mobilität) - PAIN_DISCOMFORT (Schmerzen / körperliche Beschwerden) - PAIN_SCORE (Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche?) - PAIN_SLID (Gelenkspezifische Schmerzen) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Für sich selbst sorgen) - SURGERY_DATE (OP-Datum) - USUAL_ACTIVITIES (Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)) Value 3 (Arztwechsel) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Angst / Niedergeschlagenheit) - BACK_PAIN (Ihre Gesundheit heute) - EDUCATION_LEVEL (Ausbildungsniveau) - HEALTH_SLID (Gesundheit generell) - IV_DATE_QUESTION (Ausgefüllt am) - IV_LOCATION_QUESTION (Ich werde aktuell an folgendem Gelenk behandelt) - JOINT_SATISFACTION (Gelenkspezifische Zufriedenheit) - MOBILITY (Beweglichkeit / Mobilität) - PAIN_DISCOMFORT (Schmerzen / körperliche Beschwerden) - PAIN_SCORE (Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche?) - PAIN_SLID (Gelenkspezifische Schmerzen) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Für sich selbst sorgen) - SURGERY_DATE (OP-Datum) - USUAL_ACTIVITIES (Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)) Value 4 (Patient unauffindbar) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Angst / Niedergeschlagenheit) - BACK_PAIN (Ihre Gesundheit heute) - EDUCATION_LEVEL (Ausbildungsniveau) - HEALTH_SLID (Gesundheit generell) - IV_DATE_QUESTION (Ausgefüllt am) - IV_LOCATION_QUESTION (Ich werde aktuell an folgendem Gelenk behandelt) - JOINT_SATISFACTION (Gelenkspezifische Zufriedenheit) - MOBILITY (Beweglichkeit / Mobilität) - PAIN_DISCOMFORT (Schmerzen / körperliche Beschwerden) - PAIN_SCORE (Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche?) - PAIN_SLID (Gelenkspezifische Schmerzen) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Für sich selbst sorgen) - SURGERY_DATE (OP-Datum) - USUAL_ACTIVITIES (Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)) Value 5 (Patient verstorben) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Angst / Niedergeschlagenheit) - BACK_PAIN (Ihre Gesundheit heute) - EDUCATION_LEVEL (Ausbildungsniveau) - HEALTH_SLID (Gesundheit generell) - IV_DATE_QUESTION (Ausgefüllt am) - IV_LOCATION_QUESTION (Ich werde aktuell an folgendem Gelenk behandelt) - JOINT_SATISFACTION (Gelenkspezifische Zufriedenheit) - MOBILITY (Beweglichkeit / Mobilität) - PAIN_DISCOMFORT (Schmerzen / körperliche Beschwerden) - PAIN_SCORE (Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche?) - PAIN_SLID (Gelenkspezifische Schmerzen) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Für sich selbst sorgen) - SURGERY_DATE (OP-Datum) - USUAL_ACTIVITIES (Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)) Value 6 (anderer Grund) deactivates question(s) - ANXIETY_DEPRESSION (Angst / Niedergeschlagenheit) - BACK_PAIN (Ihre Gesundheit heute) - EDUCATION_LEVEL (Ausbildungsniveau) - HEALTH_SLID (Gesundheit generell) - IV_DATE_QUESTION (Ausgefüllt am) - IV_LOCATION_QUESTION (Ich werde aktuell an folgendem Gelenk behandelt) - JOINT_SATISFACTION (Gelenkspezifische Zufriedenheit) - MOBILITY (Beweglichkeit / Mobilität) - PAIN_DISCOMFORT (Schmerzen / körperliche Beschwerden) - PAIN_SCORE (Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche?) - PAIN_SLID (Gelenkspezifische Schmerzen) - SCORE (Index value) - SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) - SELF_CARE (Für sich selbst sorgen) - SURGERY_DATE (OP-Datum) - USUAL_ACTIVITIES (Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)) ------------------------------------------------------------------------------------ OTHER_REASON_NO_EQ5D5L (Bitte spezifizieren Sie anderen Grund) Type : string Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SURGERY_DATE (OP-Datum) Type : date Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ IV_DATE_QUESTION (Ausgefüllt am) Type : date Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SCORE (Index value) Type : real Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SCORE_EQ_HEALTHSTATE (Health state value) Type : integer Optional question Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ MOBILITY (Beweglichkeit / Mobilität) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Ich habe keine Probleme herumzugehen 2 = Ich habe leichte Probleme herumzugehen 3 = Ich habe mässige Probleme herumzugehen 4 = Ich habe grosse Probleme herumzugehen 5 = Ich bin nicht in der Lage herumzugehen Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ SELF_CARE (Für sich selbst sorgen) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Ich habe keine Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen 2 = Ich habe leichte Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen 3 = Ich habe mässige Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen 4 = Ich habe grosse Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen 5 = Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ USUAL_ACTIVITIES (Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen 2 = Ich habe leichte Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen 3 = Ich habe mässige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen 4 = Ich habe grosse Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen 5 = Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_DISCOMFORT (Schmerzen / körperliche Beschwerden) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden 2 = Ich habe leichte Schmerzen oder Beschwerden 3 = Ich habe mässige Schmerzen oder Beschwerden 4 = Ich habe starke Schmerzen oder Beschwerden 5 = Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ ANXIETY_DEPRESSION (Angst / Niedergeschlagenheit) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert 2 = Ich bin ein wenig ängstlich oder deprimiert 3 = Ich bin mässig ängstlich oder deprimiert 4 = Ich bin sehr ängstlich oder deprimiert 5 = Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ HEALTH_SLID (Gesundheit generell) Type : slider1 Data type : real Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ BACK_PAIN (Ihre Gesundheit heute) Type : integer Min-Max answers : 0 to 100 Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ IV_LOCATION_QUESTION (Ich werde aktuell an folgendem Gelenk behandelt) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = rechte Hüfte 2 = linke Hüfte 3 = rechtes Knie 4 = linkes Knie Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_SLID (Gelenkspezifische Schmerzen) Type : slider1 Data type : real Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ PAIN_SCORE (Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche?) Type : integer Min-Max answers : 0 to 10 Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ JOINT_SATISFACTION (Gelenkspezifische Zufriedenheit) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = sehr zufrieden 2 = etwas zufrieden 3 = weder zufrieden noch unzufrieden 4 = etwas unzufrieden 5 = sehr unzufrieden Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------ EDUCATION_LEVEL (Ausbildungsniveau) Type : radiobutton Data type : integer Answers: 1 = bis zu 9 Jahre Ausbildung (obligatorische Schule) 2 = 10 bis 13 Jahre Ausbildung (Berufslehre, Fachmittelschule, Gymnasium) 3 = mehr als 13 Jahre Ausbildung (Universität, ETH, Fachhochschule) Depends on question(s): REASON_NO_EQ5D5L ------------------------------------------------------------------------------------